引言

• 肝硬化患者手术风险高于非肝硬化患者
• 肝硬化患病率上升，手术量增加，需了解风险分层与围手术期风险降低措施

术后不良结局的危险因素

手术风险增加的病理生理基础与风险评估

• 全面评估需考虑肝脏相关因素、非肝脏合并症及手术相关因素
• 结合肝硬化特异性手术风险计算器、临床判断和患者个体情况进行个体化风险评估
• 肝硬化导致不良手术结局的机制复杂，涉及门静脉高压、营养不良、血液学异常、肾和代谢紊乱、免疫功能障碍、心血管功能障碍和神经并发症等

影响手术风险的既定危险因素综合分析

• 低MELD（6 - 9）和CTP（5 - 6）评分且无临床显著门静脉高压或肝失代偿的肝硬化患者，不良手术事件风险有限
• 门静脉高压程度是重要手术风险因素，与术后不良结局密切相关
• 肝硬化影响凝血和抗凝血途径，传统实验室检查不能准确反映凝血状态
• 极低血小板计数与手术出血和术后不良结局相关，但可能反映肝脏疾病和门静脉高压的严重程度
• 非肝脏合并症影响肝硬化患者术后死亡率，需独立评估
• 营养不良、肌肉减少症和虚弱是常见且可改变的术后不良结局风险因素

术前评估

无创纤维化评估以识别晚期纤维化/肝硬化

• 已知肝病但纤维化阶段未知的患者，可使用FIB - 4和/或弹性成像评估
• 若新诊断为代偿期肝硬化不改变手术计划或患者咨询，无需术前评估肝纤维化

应用肝硬化手术风险预后模型

• 结合临床判断，肝硬化特异性风险评分（MELD、CTP、Mayo和VOCAL - Penn评分）可估计手术风险并促进共同决策
• VOCAL - Penn评分是最新开发和采用的风险计算器，纳入手术类型，预测能力优于Mayo手术风险评分
• 风险评分应作为辅助工具，结合临床判断使用

CSPH 术前评估

• 建议对代偿期肝硬化且CSPH情况不明的患者，评估LSM和PLT计数，结合影像学检查识别门体侧支循环及门静脉高压并发症

肝硬化手术风险评分变量

• CTP评分、MELD - Na、Mayo风险评分、VOCAL - Penn评分等，包含肝脏疾病严重程度和非肝脏患者因素

肝移植评估

• 预计术后90天死亡率风险＞15%的肝硬化患者，考虑术前肝移植评估

术前虚弱评估

• 评估肝硬化患者术前虚弱情况，有助于告知手术风险

风险缓解策略与围手术期管理

基础肝病治疗

• 治疗可逆性肝损伤，如乙肝、丙肝、自身免疫性肝炎等，改善肝功能

烟酒戒断

• 肝硬化患者择期手术前严格戒烟戒酒，降低术后并发症风险

营养优化

• 术前高热量、高蛋白质摄入，必要时营养咨询和鼻肠管喂养；可考虑康复计划

止血功能紊乱管理

• 可用粘弹性测试（如TEG）指导围手术期凝血功能管理；严重血小板减少（＜50K/mm³）可考虑纠正

血小板生成素受体激动剂使用

• 肝硬化伴严重血小板减少（＜50,000K/mm³）患者进行侵入性操作时，推荐使用TPO受体激动剂

术前TIPS治疗

• 肝硬化伴临床显著门静脉高压且有经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）指征的患者，建议术前进行TIPS
• 肝硬化伴CSPH且有TIPS其他适应证的患者，可考虑术前TIPS治疗

经验丰富中心手术

• 肝硬化患者进行重大肝脏手术时，建议转诊至高容量肝脏手术和/或移植中心
• 肝硬化患者进行重大肝脏手术或非肝脏择期大手术时，可行时建议转诊至经验丰富的中心

肝硬化相关失代偿的术前管理

• 包括HCC筛查、腹水和肝性脑病优化、静脉曲张筛查和出血预防、SBP预防等

特定手术考虑

腹疝修补术

• 肝硬化合并腹疝患者优化腹水控制后手术可降低风险
• 优化腹水控制后考虑择期修补，控制腹水遵循标准管理算法

胆囊切除术

• 肝硬化有胆囊切除术指征时，CTP A和B级患者首选腹腔镜胆囊切除术
• CTP A和B级肝硬化患者，腹腔镜胆囊切除术是首选；CTP C级患者手术风险高，可考虑支持治疗和替代引流程序

心脏手术

• 手术风险随肝病严重程度增加，腹水是不良预后标志

减肥手术

• 代偿良好的肝硬化患者可安全进行减肥手术
• 代偿良好的肝硬化患者可安全进行，腹腔镜袖状胃切除术是首选；肝移植候选者可根据情况考虑术前、术中进行
• 肝移植候选者有减肥手术指征时，可考虑术前或术中进行袖状胃切除术

建议总结

• 对于代偿期肝硬化且门静脉高压情况不明的患者，建议进行肝脏硬度测量和血小板计数评估，以及横断面成像
• 肝硬化合并严重血小板减少症（<50,000 K/mm³）的患者，推荐使用血小板生成素受体激动剂
• 肝硬化合并临床显著门静脉高压且有经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）指征的患者，建议术前进行TIPS
• 肝硬化患者进行重大肝脏手术时，建议转诊至高容量肝脏手术和/或移植中心

关键概念

• 综合评估肝硬化患者手术风险需考虑多方面因素
• 个体化风险评估需结合风险计算器、临床判断和患者情况
• 低MELD和CTP评分且无相关异常的患者手术风险有限
• 门静脉高压程度是重要风险因素
• 肝硬化影响凝血途径，传统检查不准确
• 极低血小板计数与不良结局相关，但可能反映肝脏疾病严重程度
• PT/INR与肝硬化手术出血无关
• 非肝脏合并症影响术后死亡率
• 营养不良、肌肉减少症和虚弱是可改变的风险因素
• 已知肝病患者可使用FIB - 4和/或弹性成像评估纤维化
• 肝硬化特异性风险评分可辅助手术决策
• 部分患者术前可考虑肝脏移植评估
• 术前评估虚弱可提供手术风险信息
• 治疗可逆性肝损伤可降低手术风险
• 严格戒酒戒烟可降低不良事件风险
• 术前营养优化包括高热量和高蛋白摄入
• 有虚弱和肌肉减少症的患者可考虑术前康复计划
• 可使用粘弹性测试指导凝血功能管理
• 无粘弹性测试时，可纠正严重血小板减少症
• 使用维生素K或血液制品纠正INR升高未证明可降低出血风险
• 非肝脏择期重大手术患者可转诊至高容量中心
• 术前进行常规肝硬化管理可降低手术风险
• 肝硬化合并腹疝患者优化腹水控制后手术可降低风险
• 肝硬化有胆囊切除术指征时，CTP A和B级患者首选腹腔镜胆囊切除术
• 代偿良好的肝硬化患者可安全进行减肥手术
• 肝移植候选者有减肥手术指征时，可考虑术前或术中进行袖状胃切除术

手术决策方法

• 需多学科方法
• 考虑因素
  • 肝病严重程度
  • 门静脉高压情况
  • 非肝脏合并症
  • 计划手术的性质和环境

指南作用

• 提供循证推荐和关键概念
• 支持个体化术前风险评估和围术期优化

改善手术结局要点

• 使用肝硬化手术风险评分
• 关注可改变风险因素
  • 虚弱
  • 营养
  • 止血紊乱
• 考虑替代手术方案或转诊至大容量中心

指南应用效果

• 提高手术安全性
• 为患者提供共同决策信息